Fiche d’inscription DIFFE
(Une fiche par participant)

Délai de réponse 2 septembre 2012
(Limité à 12 stagiaires)

Identification
Nom :
Prénom :
N° de Licence :
Ligue :
Club :
Frais d’inscription :
Droits d’inscription à l’organisateur				35,00 €
(Remboursé au Franc-Comtois après le passage de la totalité des épreuves)
Total à régler par chèque à l’ordre de « Ligue de Franche Comté des Echecs »	35,00 €
Réservation restauration :
•	Repas 			13,00 € X	….repas = 		€
Samedi midi	 samedi soir     dimanche midi (rayer les mentions inutiles)
Total à régler par chèque à l’ordre de « Ligue de Franche Comté des Echecs » = 	€
Fiche complétée à retourner, avec les règlements joints  à Olivier Minaud 13 rue de Pavigny 39000 Lons le saunier
Possibilité d’hébergement à l’Hotel terminus (face à la gare à 10mn en voiture) au 
03 84 24 41 83 (appelez de la part de l’Echiquier Lédonien)